COREA DE HUNTINGTON

AUTORES: LORENA RACEDO Y CAMILO AGUAS
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Bueno, la wiki esta muy buena en contenido, me encanta la información que colocaron con respecto a la neuropsicología y los resultados hallados al respecto, posiblemente se puedo haber organizado la información de otra manera más ordenada. Sólo les quedó faltando utilizar más artículos de revistas, pero me gustó mucho el trabajo y la presentación dela wiki. NOTA: 4,8
INTRODUCCIÓN

El descubrimiento de la enfermedad de Huntington se debe a un médico estadounidense de quien toma nombre, George Huntington, esta patología era conocida antiguamente como baile de san vito o mal de san vito; por lo cual es un trastorno genético hereditario cuya consideración clínica se puede reducir como un trastorno neuropsiquiátrico, perteneciente al grupo de las demencias (disminución irreversible de la facultad mental) progresivamente degenerativo del sistema nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal), que se manifiesta en la vida adulta. Esta enfermedad se caracteriza por corea (movimientos involuntarios del músculo), y alteraciones del comportamiento.

la causa de esta enfermedad hereditaria sigue sin conocerse, pese a haberse identificado el gen asociado a la misma. Dicho gen codifica una proteína, presente en la población, llamada hungtintina, que se encuentra en todas las neuronas del cerebro, pero de la que se desconoce su función. La destrucción neuronal en esta enfermedad parece estar ligada a la presencia de la mutación que provoca una hiperfunción de esta proteína que resulta tóxica y produce la apoptosis (muerte celular programada) neuronal
La Enfermedad de Huntington es neurodegenerativa, es decir, produce movimientos involuntarios recordando una coreografía, antiguamente fue llamada Corea de Huntington. Hay perturbación emocional con demencia progresiva, el paciente muere aproximadamente 20 años después del inicio de la enfermedad. Ésta sobreviene a edades variables,comúnmente descendiendo la edad de inicio, a medida que se suceden las generaciones. Es una enfermedad autosómica dominante y su gen responsable, HD ha sido aislado y caracterizado en 4p16. La única mutación casual detectada a la fecha es la expansión de un trinucleótido (CAG)n que se encuentra en el exón 1 de HD. Los Cromosomas normales tienen n = 10-36, mientras que los afectados tienen n = 40-200 (1). La longitud de las expansiones está en proporción directa con la severidad de la enfermedad e inversa con la edad de inicio: en sucesivas generaciones hay más unidades de triplete (2).
La hemocromatosIs es una enfermedad autosómica recesiva, común en poblaciones europeas y de Estados Unidos, pero no hay estudios genéticos en Latinoamérica. Más del 95% de casos de hemocromatosis corresponden al tipo I que es provocada por mutaciones en el gen HFE (6p21.3), principalmente por las mutaciones C282Y (mutación de cisteína a tirosina en el codón 288) y H63D (mutación histidina a asparragina en el codón 63) (3). Los síntomas iníciales son sutiles, incluyendo dolor articular en los dedos, pigmentación oscura de la piel, fatiga y depresión. A medida que la enfermedad progresa, los pacientesdesarrollan problemas hepáticos progresando de fibrosis a cirrosis, con una gran incidencia del carcinoma hepatocelular (4)




DEFINICIÓN

La enfermedad de Huntington o corea de Huntington es un trastorno hereditario raro que se trasmite por un solo gen dominante y se caracteriza por una degeneración progresiva del tejido cerebral, puede empezar en cualquier momento, desde la niñez hasta los últimos años de vida, pero la aparición ocurre con mayor frecuencia entre los 30 y 50 años. En las etapas finales de la enfermedad, la duración de los movimientos se alarga, manteniendo los miembros en posiciones complicadas y dolorosas durante un tiempo que puede prolongarse hasta horas.

Específicamente las células afectadas son las del ganglio basal, una estructura profunda del cerebro que tiene importantes funciones, donde se incluye la coordinación de los movimientos, en el ganglio basal la enfermedad de Huntington ataca específicamente a las neuronas del striato especialmente al núcleo caudado y pallido, también esta afecta otra parte del cerebro que es el cortex, que controla el pensamiento, la percepción y la memoria.

Esta patología, es un trastorno autosomal, es decir no realizado con el género que puede ser heredado solo si uno de los padres trasmite un gen defectuoso, en razón de que la enfermedad se hereda por un solo gen dominante cada hijo de un padre afectado tiene la probabilidad de un 50% de heredar este trastorno.



ETIOLOGÍA
La enfermedad se produce mediante un único factor hereditario. El defecto genético se encuentra a nivel del cromosoma 4. Afecta a una proteína de función desconocida y expresión en numerosos tejidos, llamada Huntintina. El defecto se debe a una expansión de tripletes CAG que codifican la síntesis de la glutamina. En la secuencia original hay 34 repeticiones, y en la enfermedad, más de 40. Aunque todavía no están establecidas completamente las bases fisiopatológicas de la enfermedad, se cree que esas "colas adicionales de glutamina", hacen que las proteínas interaccionen entre sí de manera hidrofóbica y se facilite la formación de precipitados y acúmulos proteicos, especialmente en el cerebro.
El número de repeticiones está relacionado en proporción directa con la gravedad de los síntomas y es inversamente proporcional a la edad de presentación. En este tipo de enfermedades por expansión de tripletes, es frecuente que un ligero incremento en el número de repeticiones no produzca la enfermedad, pero que ese incremento se transmita a las generaciones futuras, produciéndose, en cada gametogénesis, un incremento en el número de repeticiones, hasta finalmente inducir la enfermedad. En el momento en que está establecida, la herencia es autosómica dominante (es decir, cada descendiente tiene un 50% de posibilidades de heredar la enfermedad). Una de las características de este tipo de enfermedades de expansión de tripletes es la anticipación génica, es decir, conforme van pasando las generaciones, el número de repeticiones se amplía, y eso hace que la enfermedad se manifieste antes y más agresivamente en las generaciones futuras. Además del fenómeno de anticipación génica, también es algo habitual en este tipo de enfermedades el fenómeno de impronta genética. En el caso de la Enfermedad de Huntington, la impronta genética es de tipo paterno, lo que se traduce en que las modificaciones en la expresión del gen de la huntingtina se producen a través de la línea germinal paterna (en términos de afección genética, la elongación de la región donde se localizan las repeticiones de trinucleótidos se produce en la meiosis paterna, en la formación de los gametos).





SINTOMAS
La enfermedad de Huntington muestra tres grupos de síntomas principales como
consecuencia de esta muerte neuronal a la que se ha referido. que son los síntomas de afectan la personalidad del individuo, los motores, y los cognitivos.

El primer grupo supone cambios en la personalidad del individuo, consistentes sobre todo en labilidad emocional, es decir, cambios bruscos en el estado de ánimo sin causa externa aparente; estos cambios también suponen irritabilidad, inestabilidad emocional, manías, etc.

Motores: término griego que significa danza. Consiste en tics y muecas constantes del individuo, tanto desde el punto de vista facial como de las extremidades y del tronco. Esto hace que caminen y se muevan como si estuvieran borrachos o drogados, lo que produce un gran rechazo social. Estos movimientos son incontrolados y se acentúan cuando el paciente se pone nervioso.

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En lo cognitivo: se presenta una incapacidad para organizar un plan de acción, es decir, de tener en cuenta las distintas variables que les rodean para tomar decisiones y tener en cuenta las consecuencias de sus acciones para poder planificar su vida incluyendo lentitud de pensamiento, se presenta también la desorientación o confusión, alucinaciones, y se reduce la capacidad para realizar las actividades que pudiera haber realizado siempre.


La enfermedad de Huntington se caracteriza por una tríada sintomática constituida por:
a) Síntomas motores (Corea principalmente, pudiendo además coexistir distonía y en formas juveniles parkinsonismo),
b) Síntomas psiquiátricos y
c) Alteraciones cognitivas.

A estos síntomas deben sumársele alteraciones de la marcha, disfagia, pérdida de peso, alteraciones dentarias como elementos que influirán en el manejo y calidad de vida de estos pacientes.

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Los trastornos psiquiátricos constituyen uno de los síntomas cardinales de la enfermedad y en ocasiones son la manifestación preponderante pudiendo inicialmente favorecer errores diagnósticos. Los mismos
incluyen: depresión mayor, trastornos bipolares, apatía, irritabilidad, trastornos obsesivo compulsivo, ansiedad. Raramente esquizofrenia y trastornos afectivos. Estas anormalidades pueden preceder

hasta 5 años la aparición de síntomas motores

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ALTERACIONES COGNITIVAS.
La demencia es parte de la tríada diagnóstica de la EH , ella envuelve a la memoria explícita e implícita, la función ejecutiva y las tareas visomotoras. La nominación y las funciones semánticas se encuentran afectadas, revelando un compromiso cortical y subcortical, asociados a un enlentecimiento del proceso mental.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Sospecha por la clínica y confirmación por diagnóstico molecular. RM, TAC, TEP o pruebas neuropsiquiátricas pueden ser inespecíficas o reflejar la atrofia cerebral en la cabeza del núcleo caudado y de la corteza cerebral, y dilatación ventricular. Puede ser normal en enfermedad precoz. Hoy en día, se aplican métodos para detectar las mutaciones específicas (en este caso, contar el número de repeticiones). Lleva aparejado siempre el consejo genético.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con esquizofrenia, corea familiar benigno, ataxias hereditarias, acantocitosis neural, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Unos pocos individuos desarrollan la EH >55 años: EH de inicio tardío. Prevalencia del 25%. Diagnóstico difícil. Progresión lenta. Los síntomas pueden enmascararse por otros problemas de salud. Signos de depresión antes que cólera o irritabilidad. Pueden conservar un control marcado de sus funciones intelectuales: memoria; razonamiento; resolución de problemas. Muerte por causas no relacionadas con EH. Técnicas de genética molecular (PCR): confirmación de la enfermedad y diagnóstico pre sintomático. Individuos sin EH tienen 28 o menos CAG repetidas. Los individuos con EH poseen más de 40 repeticiones. Un pequeño porcentaje tienen un nº dentro de la región bordeline.

Clasificación de las repeticiones de nucleótidos y el estado de la enfermedad de cada persona dependiendo de la cantidad de repeticiones del trinucleótido CAG.[4]
Nº de repeticiones CAG
Clasificación
Resultado
<28
rango normal
No desarrollo de EH.
29–34
intermedio
El individuo no desarrolla la EH, pero la siguiente generación está en riesgo.
35–39
penetrancia reducida
Algunos, pero no todos, desarrolla la EH. La siguiente generación está en riesgo.
>39
penetrancia total
Desarrollo la EH.

Al haberse descubierto la mutación, ya es posible determinar si los casos sin historia familiar y con edad de comienzo y manifestaciones clínicas compatibles son en realidad casos de enfermedad de Huntington.

El médico preguntará intensamente para intentar obtener la mayor información sobre la historia familiar de la persona. También se realizará un examen neurológico, incluyendo exploraciones auditivas, movimientos de ojos, fuerza, sensibilidad, reflejos, equilibrio, movimientos y estado mental, y Probablemente también se pedirá una serie de análisis clínicos. Todo junto constituye el examen neurológico. Además el médico preguntará sobre posibles problemas recientes de tipo intelectual o emocional, que también pueden ser indicios de la EH. Además del test directo, otra herramienta usada por los médicos para diagnosticar la enfermedad, es la historia familiar, algunas veces llamada pedigree o genealogía. Es extremadamente importante que los miembros de la familia sean completamente sinceros con el médico al narrar esta historia familiar. Normalmente las personas con la enfermedad tienen desarreglos en la forma en que el ojo sigue o se fija en un objeto en movimiento. Estas anormalidades en el movimiento de los ojos varían de una persona a otra y difieren también según la fase en la que se encuentra la enfermedad y la duración de la misma. También se puede pedir un examen radiológico del cerebro normalmente una tomografía computarizada (CT) con la que se obtendrán unas excelentes imágenes de las estructuras cerebrales y que es además una prueba que no supone ninguna molestia, o muy poca, al paciente. Las personas con la EH pueden mostrar contracciones de algunas partes del cerebro –particularmente dos áreas llamadas núcleo caudado y putamen-, y un ensanche en unas cavidades del cerebro llamadas ventrículos. Estos cambios no significan necesariamente la existencia de la enfermedad, porque también se dan en otros trastornos. Además una persona puede tener síntomas tempranos de la EH y todavía mostrar un cerebro normal en un scanner. Cuando esta prueba se usa en conjunto con la historia familiar y la exploración neurológica, puede ser una herramienta muy importante de diagnóstico. Otras técnicas para la visualización del cerebro son la resonancia magnética por imagen (MRI), y la tomografía por emisión de positrones (PET). Ambas forman una parte importante en la investigación de la EH, pero su utilidad médica como medio para diagnosticar la enfermedad todavía no ha sido establecida

Test pre sintomático

Identificación de personas portadoras del gen EH, antes de aparición de síntomas. Más barato, más sencillo y más exacto. Usa la longitud de repetición de CAG para detectar la presencia de la mutación de EH en sangre. Puede requerir una muestra de ADN de un familiar afectado muy cercano, preferiblemente un padre. No se recomienda en <18 años, para proteger los intereses, incluyendo la confidencialidad, excepto si existe una razón médica convincente (presencia de síntomas). Se debe informar al paciente y a la familia sobre los riesgos relativos médicos y psicosociales y los beneficios de conocer el estado de portador del gen de EH.

Test prenatal

Algunos padres desean conocer el riesgo del feto, pero no el suyo propio. Se usan marcadores ligados al ADN, en vez de un test genético directo. El test no busca el gen EH en el padre. Indica si el feto ha adquirido el cromosoma 4 de un abuelo afectado o de uno que no lo esté, en el marco de una familia con EH. Si la prueba demuestra que el feto ha heredado el cromosoma 4 del abuelo afectado, los padres sabrán que el riesgo es el mismo que el del padre (50-50). Si el test muestra que el feto ha adquirido el cromosoma. 4 de un abuelo no afectado, el riesgo es muy bajo (<1%). Alternativa: Fertilización con screening pre-implantación. Los embriones son estudiados para determinar cuál es portador de la mutación EH. Los embriones sin mutación son implantados en el útero de la mujer.




DÉFICIT NEUROLÓGICO

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La alteración cognitiva de la EH junto con otras patologías neurológicas de origen subcortical, por ej. Enfermedad Parkinson, representa un importante modelo humano de la disfunción cognitiva de los ganglios basales.
Los déficits de memoria y aprendizaje son el trastorno cognitivo más característico y precoz de esta enfermedad. Probablemente estén presentes durante varios años previos a la aparición de los movimientos coreicos. Los déficits mnésicos se relacionan con problemas de la recuperación de la información, más que con problemas de almacenamiento del material aprendido, como consecuencia de un deterioro del neoestriado.
Los principales déficits neuropsicológico se centran en una alteración de la atención y de la capacidad de concentración, pensamiento enlentecido, incapacidad para operar con un conocimiento adquirido, disminución de capacidad de aprendizaje visual y verbal, así como su posterior recuperación, falta de planificación y ordenación secuencial, para terminar en un déficit de capacidad de solución de problemas y formación de conceptos. Los aspectos motores, visuoespaciales, memoria visual inmediata y remota, y las disfunciones frontales nos permiten diferenciar entre pacientes con un leve y moderado deterioro de la capacidad funcional.
La duración de los síntomas neurológicos o de los síntomas psiquiátricos son pobres indicadores predictivos del estado cognitivo y funcional del paciente. No obstante, el curso gradual y cognitivo de los déficits de las funciones cognitivas es paralelo al deterioro motor.
Algunos trabajos han sugerido la existencia de tres grupos evolutivos distintos en función del deterioro neuropsicológico:

  • 1. Signos de deterioro subcortical: disartria, bradipsiquia, bradicinesia y pseudoalteración de la memoria. Estas alteraciones responden a alteraciones de los gg. basales propias de los primeros estadios de la enfermedad.
  • 2. Signos de deterioro subcortical más signos de disfunción frontal: alteraciones del cálculo mental y escrito, adinamia verbal, cierto grado de agrafía, alteraciones de la secuenciación motora y de la capacidad de inhibición.
  • 3. Signos afaso-apraxo-agnósicos y una mayor afectación de las funciones motoras y premotoras, que podría reflejar una generalización de la degeneración que afectaría al córtex cerebral, propia de las fases avanzadas de la enfermedad.
A medida que progresa la enfermedad se hace más evidente el deterioro de las funciones intelectuales, especialmente del factor manipulativo, y se observan diferencias intercociente entre el factor verbal y manipulativo. Se aprecia un declive del coeficiente de inteligencia (CI), aunque difícilmente se encuentra un CI < 70 en sujetos de menos de 10 años de evolución. No obstante el CI global suele ser < 100.
Las funciones lingüísticas se hallan preservadas en estadios iníciales de la enfermedad.

  • 1. En fases iníciales la neurodegeneración afecta a las zonas anteromediales del caudado y dorsales del putamen. La primera posee conexiones con el córtex dorsolateral frontal. La segunda recibe aferencias del córtex premotor. Se detectan alteraciones de la articulación (disartria hipercinética). En el lenguaje espontáneo se observa: escasos errores lingüísticos, pocas parafasias semánticas, pocos errores paragramáticos o agramáticos, repetición preservada, una preservación de la denominación por confrontación visual, ausencia de déficits de comprensión y alteración de la fluidez verbal.
  • 2. En estadios intermedios se presenta reducción del número de palabras y de la fluidez verbal, y una alteración de la agilidad articulatoria. Alteración de la repetición, ligera disminución de la complejidad sintáctica, reducción de la línea melódica y de la longitud de la frase, alteración de la forma gramatical sin objetivarse agramatismo, incremento del número de parafasias semánticas con leve dificultad para encontrar palabras en el lenguaje espontáneo y una moderada alteración de la comprensión. La escritura también está afectada.
  • 3. En la enfermedad evolucionada se afectan zonas más posteriores del caudado y las porciones del putamen que reciben proyecciones directas de la circunvolución temporal superior. Alteraciones lingüísticas con características de una afasia de Wernicke. Marcada reducción de la fluidez verbal y de la complejidad sintáctica de las oraciones en su lenguaje espontáneo, presencia de estereotipias verbales o perseveraciones sin ecolalia, alteración de la repetición, marcados déficits en la capacidad de comprensión, e importante incremento en la producción de parafasias semánticas. La escritura aparece disgráfica, se pueden presentar sacudidas imprevisibles, la sintaxis se vuelve incompleta y se dan omisiones o sustituciones léxicas. Finalmente, se presenta una marcada alteración de la lectura caracterizada con múltiples autocorrecciones, sustituciones, adicción de letras y palabras, omisiones e indecisión en la producción lectora.
Las alteraciones en el procesamiento visuoespacial son evidentes en los pacientes con EH y se distinguen de las alteraciones visuoespaciales que están presentes en otras demencias. Se manifiestan tanto en estadios iníciales como en los de moderado deterioro cognitivo. Muestran alteraciones del procesamiento visuoespacial general, de la integración perceptivo-motora, de la manipulación de la información espacial, de la rotación mental espacial, del sentido de la dirección, de la discriminación visuoespacial y de la percepción espacial egocéntrica, con una preservación del juicio visuoespacial. Algunos individuos son incapaces de reconocer caras.

NEUROPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
Las alteraciones en el procesamiento visuoespacial son evidentes en los pacientes con EH y se distinguen de las alteraciones visuoespaciales que están presentes en otras demencias. Se manifiestan tanto en estadios iníciales como en los de moderado deterioro cognitivo. Muestran alteraciones del procesamiento visuoespacial general, de la integración perceptivo-motora, de la manipulación de la información espacial, de la rotación mental espacial, del sentido de la dirección, de la discriminación visuoespacial y de la percepción espacial egocéntrica, con una preservación del juicio visuoespacial. Algunos individuos son incapaces de reconocer caras.
Los rasgos anatomopatológicos característicos son la presencia de marcada atrofia en núcleos caudado y putamen bilaterales, con moderada atrofia de lóbulos frontales y temporales. Es la atrofia del núcleo caudado la que confiere el aspecto peculiar que presentan las astas frontales de los ventrículos laterales en las pruebas de neuroimagen. A nivel microscópico se ha objetivado perdida selectiva y precoz de pequeñas interneuronas espinosas gabaérgicas (tipo Golgi II) en núcleos caudado y putamen, y perdida de neuronas grandes del globo pálido. La corteza cerebral muestra grados variables de estrechamiento cortical, perdida neuronal, distorsión de la arquitectura y gliosis reactiva. La principal pérdida neuronal tiene lugar entre las láminas III, V y VI.


Imágenes de RNM en T1 (Time 1) y T2 (Time 2), y PET en Corea de Huntington, en las que se aprecian las lesiones del núcleo caudado y del putamen.

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En las fases iníciales de la enfermedad se afectan las zonas antero mediales del estriado, progresando posteriormente la lesión hacia zonas posteriores y laterales. En los pacientes que presentan inicio juvenil los cambios histológicos son más severos y se extienden a tálamo, cerebelo e incluso a los tractos cortico espinales. La severidad de los cambios histológicos parece relacionarse directamente con la severidad del defecto molecular.

La consecuencia bioquímica de estas alteraciones neuropatológicas es una disminución del ácido gamma-aminobutirico (GABA), y de la actividad de la enzima decarboxilasa del acido glutamico (GAD), responsable inmediata de su síntesis, en caudado y putamen, y en menor medida en pálido, núcleo subtalamico, cortex y troncoencéfalo. También se han descrito perdida paralela de neuronas productoras de encefalina (que podría ser el sistema neurotransmisor de afectación más precoz), sustancia P, enzima conversora de angiotensina, y alteraciones en el metabolismo de dopamina. Las neuronas colinérgicas, somatostatinérgicas y productoras de péptido Y están relativamente conservadas.



COMORBILIDADES
La Enfermedad de Huntington puede ser confundida por las siguientes enfermedades por presentar casi que los mismos signos y síntomas como: parkinsonismo, movimientos motores involuntarios, entre otros.
Neuroacantocitosis
Enfermedad de Wilson
Corea asociada a lesiones ocupantes de espacio o vasculares
Lupus asociado a la corea
Corea y policitemia
Corea en la degeneración hepatocerebral
Corea de Syndehan

La corea de Huntington puede confundirse con las siguientes patologías:

con esquizofrenia, corea familiar benigno, ataxias hereditarias, acantocitosis neural, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Por ello el diagnóstico diferencial debe hacerse.
La corea de Huntington así como otras patologías suele confundirse y pre diagnosticar una demencia severa.





TRATAMIENTO

¿Hay tratamiento disponible para la enfermedad de Huntington?

La respuesta sencilla sería NO. los medicamentos pueden ayudar a mantener estos síntomas clínicos bajo control, no existen tratamientos para detener o revertir el curso de la enfermedad, es importante tener en cuenta que solo un medico puede prescribir la medicación adecuada a cada paciente, por lo que en ningún caso se suministraran medicamentos a un enfermo sin prescripción médica.
No existe tratamiento que cure la enfermedad ni que impida la progresión. La medicación disponible se limita a contrarrestar la sintomatología


RESUMEN TRATAMIENTO
La última década introdujo un notable avance en el mecanismo etiopatogénico de la enfermedad de Huntington a través de la genética. Sin embargo su abordaje terapéutico aún representa un verdadero desafío. Los tratamientos neuroprotectores han demostrado ser seguros pero de escasa efectividad, los trasplantes y la cirugía lesional o por estimulación profunda se encuentran en
Etapa experimental. Sólo las terapias convencionales con neurolépticos típicos y más recientemente algunos atípicos, continúan siendo capaces de controlar los síntomas coreicos. En cuanto a los trastornos psiquiátricos la identificación de los mismos permitió una mejor tipificación y tratamiento. No obstante ello, la existencia de modelos experimentales capaces de reproducir los hallazgos de la enfermedad de Huntington abren una amplia posibilidad a nuevas terapias, incluyendo la terapia génica….


Abordaje Actual
La mayoría de las drogas para tratar los síntomas de la enfermedad tienen efectos secundarios como fatiga, híper excitabilidad, desasosiego o abatimiento. Algunas veces es difícil decir si un síntoma en particular, como la apatía o la incontinencia, son signos de la enfermedad o una reacción a la medicación.


Contra los trastornos motores se recetan neurolépticos tipo tiaprida y tetrabenazina, que aunque orientados en principios a la psicosis esquizofrénica, limitan secundariamente los movimientos de los pacientes. También se usan bloqueantes de dopamina (fenotiacina, haloperidol) y otros medicamentos (amantidina, reserpina).

Para los trastornos psíquicos se utilizan antidepresivos, sedantes y neurolépticos antipsicóticos como el Haloperidol oClonazepam, que pueden ayudar a aliviar los movimientos coreicos y también ayudar en el control de alucinaciones, ilusiones, y temperamentos violentos. Estas drogas, no obstante, no sirven para paliar otras formas de contracciones musculares asociadas a la EH, como la distonía, y pueden incluso empeorar el estado del enfermo, causando rigidez y entumecimiento.También pueden tener importantes efectos secundarios, incluyendo somnolencia, y por esta razón deben usarse en las menores dosis posibles.

Además, existe un tratamiento de rehabilitación, psiquiátrico y psicológico, nutricional, y sobre todo, de apoyo social.


La ausencia de un Tratamiento específico para enfermedades neurodegenerativas como la EH plantea, por el momento, el tratamiento de los síntomas más incapacitantes. Por ejemplo: la agresión, depresión e irritabilidad responderán favorablemente a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; en tanto que en ocasiones la carbamazepina y el ácido valproico podrán ser útiles en el tratamiento de la irritabilidad e instabilidad emocional.


Estrategias de tratamiento de la corea:
a. Bloqueo de los receptores D2 localizados en el estriado que proyectan al globo pálido Neurolépticos típicos y atípicos (haloperidol, flufenazina, olanzapina, risperidona, clozapina, quetiapina etc.). Asimismo la eserpina y la tetrabenazina.
b. Terapia de reemplazo y /o restaurativa: aumentar la transmisión Gabaérgica, disminuir la transmisión colinérgica.
c. Terapia Neuroprotectora.
Bloqueo de receptores dopaminérgicos: La corea constituye en la mayoría de los pacientes el trastorno motor más característico de esta entidad (Tabla 2) y la define, sin embargo estudios recientes revelan que muchos de los pacientes con EH permanecen a menudo indiferentes al trastorno del movimiento. Otros movimientos anormales que se asocian a la EH incluyen: distonías, mioclonías, temblor, inquietud motora y rigidez. Clásicamente se menciona la eficacia de los neurolépticos típicos en el tratamiento de la corea. Sin embargo estos fármacos no resultan inocuos pudiendo inducir disquinesia tardía, acatisia, distonía aguda, parkinsonismo y distonía tardía con sedación y depresión como síntomas adicionales. En la actualidad el empleo de neurolépticos aparece restringido respecto del pasado y en numerosos centros especializados en EH el tratamiento de los movimientos anormales se limita a aquellos pacientes funcional o psiquiátricamente incapacitados por los mismos15. En ocasiones estrategias no farmacológicas pueden ser de gran utilidad en mejorar la calidad de vida de los pacientes con EH, incluyendo fisioterapia, ortesis, etc. E . GATTO 206 Si bien no existe un neuroléptico más eficaz que otro, la elección deberá realizarse en función de reducir el riesgo de reacciones agudas (distonía, rigidez) y sedación así como de disquinesia tardía. Por lo tanto, en aquellos casos en los que se decida iniciar una terapia anticoreica se seleccionarán aquellos fármacos con menor potencia y en bajas dosis con incrementos graduales debiendo reevaluarse su empleo periódicamente.
Especificamente en la corea, los neurolépticos típicos: haloperidol, fenotiazinas y butirofenonas clásicamente se han empleado en el manejo de este síntoma. Los neurolépticos típicos como el haloperidol claramente disminuyen los movimientos coreicos, sin embargo tratamientos crónicos o en altas dosis afectan la función motora fina, función cognitiva y la deglución, pudiendo inducir además diskinesias tardías.
Otros fármacos con acción similar incluyen a la reserpina (depletor de dopamina) y la tetrabenazina que actúa como depletora de dopamina y bloqueante dopaminérgico a nivel nigroestriatal17. La tetrabenazina ha sido indicada en diversas hyperkinesias, las dosis efectivas en pacientes con EH se encontraron comprendidas entre 37.5-250 mg/día. Los efectos adversos incluyeron: inestabilidad, parkinsonismo, depresión e insomnio. El 82.8% de los pacientes con EH tratados mostró un beneficio significativo18.


Los neurolépticos atípicos denominados así por:
a) débil efecto bloqueante D2 a nivel nigroestriatal con una mayor selectividad sobre la vía mesolímbica,
b) baja incidencia de aumento de la secreción de prolactina, y
c) alta afinidad por los receptores serotoninérgicos tipo 2, se postulan como potencialmente eficaces con una baja incidencia de síndromes extrapiramidales tardíos19. La clozapina es un neuroléptico atípico con propiedades farmacológicas que incluyen bloqueo D4 con baja afinidad por los receptores D1 y D2, potente efecto antagónico a-2 adrenérgico, bloqueante serotoninérgico 5HT- 2 y 3 y parcial efecto antimuscarínico M1. Este neuroléptico atípico fue ensayado en diversos estudios, sin embargo sólo uno de ellos fue doble ciego alcanzándose una dosis máxima tolerada de 125mg/día. En la mayoría de los casos se observó una reducción de los movimientos coreicos, siendo los efectos adversos más frecuentes la sedación, fatiga, inestabilidad y síntomas anticolinérgicos. Adicionalmente, se sugiere un beneficio potencial de la clozapina en los síntomas psicóticos de la EH20, 21. La quetiapina, un derivado benzotiazepínico con una mayor afinidad por los receptores 5-HT2 que por los receptores D2, sólo ha sido ensayado en forma anecdótica.
La isperidona posee un potente efecto bloqueador D2 en comparación con otros neurolépticos de esta familia. La dosis sugerida fue de 6 mg/día, observándose una reducción de los movimientos coreicos. No obstante se han descrito síntomas extrapiramidales tardíos secundarios este fármaco22, 23. El uso de olanzapina durante 6 meses a razón de 5 mg/día demostró una reducción significativa de los síntomas psiquiátricos vinculados a depresión, ansiedad, irritabilidad y obsesión24. En cuanto a los síntomas coreicos, los mismos mostraron una mejoría que sin embargo no alcanzó un rango estadísticamente significativo25. Otros bloqueantes dopaminérgicos incluyen a la flunarizina un potente agente bloqueante cálcico y dopaminérgico capaz de
inducir parkinsonismo y disquinesia tardía fue ensayada en un escaso número de pacientes observándose una reducción de los síntomas coreicos en el corto plazo26.
En las formas juveniles se presentan síntomas predominantes de rigidez y bradicinesia demostrándose en este subgrupo la eficacia de los agonistas dopaminérgicos. Dosis de hasta 600mg/dia de l-dopa fueron capaces de reducir el tiempo de reacción en sin modificar el nivel de bradicinesia y sin producir variaciones en la escala de unificada de Huntington27. En 7% de los casos tratados con l-dopa se produjo exacerbación de la corea. Los agonistas dopaminérgicos como pramipexole evidenciaron una mejoría motora y de la escala de depresión28.
Terapia de reemplazo o restaurativa:
En estadíos tempranos de la EH se postula un defecto GABAérgico en la vía indirecta que proyecta desde el estriado al pálido externo (GABA-encefalina) y finalmente esta vía inhibitoria GABAérgica proyecta al núcleo subtalámico de Luys (Glutamato) que luego por vía excitatoria glutamatérgica actúa sobre el pálido interno que constituye su vía eferente final a través del tálamo. Las drogas agonistas GABAérgicas ensayadas en la EH comprenden a: muscimol, lamotrigina. Sin embargo las terapias destinadas a incrementar los niveles de transmisión GABAérgica no demostraron ser efectivas 29.
Un disbalance colinérgico/dopaminérgico con defecto de acetilcolina ha sido sugerido como uno de los mecanismos fisiopatogénicos de la corea, en relación con una reducción de la acetilcolino-transferasa y de los receptores muscarínicos en el caudado y putamen de los pacientes con EH. Al igual que con los GABAagonistas tampoco se obtuvieron respuestas significativamente beneficiosas30.
Las alteraciones de la marcha son
significativas en la EH, los trastornos más frecuentes son: afectación de la marcha en tandem (62%) y aumento de base de sustentación en 56% de los casos. Otras alteraciones incluyen inestabilidad, lateropulsión, pérdida de movimientos asociados, dificultad en la rotación, alteraciones en la velocidad de la marcha. La alteración de la marcha sería independiente de la corea ya que en numerosas ocasiones se objetiva beneficio de la corea con neurolépticos sin mostrar cambios en la marcha. En estos casos los neurolépticos asociados a terapia física en forma integrada produciría un notable beneficio31.
La disfagia es una severa complicación de la EH, que a menudo es desconocida por el paciente o su familia. Dado que los pacientes con corea requieren alto aporte calórico (aproximadamente 4000 a 6000 calorías/día) a fin de reducir la pérdida de masa corporal, es imprescindible contar con una cuidada alimentación, evitando aspiraciones32. En la corea de Huntington todas las fases de la deglución pueden afectarse, siendo preferencialmente marcado en las etapas 3 y 4. La presencia de movimientos coreicos es capaz de producir hiperquinesias durante la alimentación, taquifagia, movimientos coreicos linguales, inhibición del inicio de la deglución e incoordinación respiratoria durante la misma. En las formas juveniles donde predomina la rigidez la deglución resulta Ineficiente o ineficaz.


CIRUGÍA
En los últimos años un significativo avance se produjo en la cirugía funcional cerebral en diversos movimientos involuntarios. La experiencia en EH es limitada principalmente por el desconocimiento de una diana adecuada.
A nivel experimental se ha postulado que la estimulación profunda de la pars compacta de la sustancia nigra podría reducir los síntomas coreicos44. Recientemente se ha comunicado la realización de palidotomía bilateral en un paciente con EH y distonía, los resultados sólo fueron modestos45.



FUTURO EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
En la EH la expansión de poliglutamina produce una proteína mutada huntingtina con una alta tendencia a agregarse intranuclear e intracitoplásmicamente. Sin embargo esta agregación per se no aparece como disparador de la muerte celular en la EH. La huntingtina como otras proteínas que contiene poliglutaminas pueden directamente interactuar con factores de transcripción. En particular la huntingtina interactúa directamente con P53 y CREB-binding proteína (CBP) esta interacción reprime la transcripción. La CBP es incorporada dentro de las inclusiones nucleares formadas por las proteínas que contienen poliglutaminas. La CBP es un importante coactivador transcripcional que dirige la respuesta nuclear a una variedad de cascada de señales celulares y es componente crítico de la respuesta neuronal a las neurotrofinas. De este modo la huntingtina mutada y aglutinada “secuestra” una molécula clave en el sistema de sobrevida de la célula que resulta en una respuesta disminuida a los factores tróficos esenciales para la sobrevida neuronal.. El crear una versión falsa de CBP que impida que la verdadera CBP sea secuestrada por la huntingtina anómala, permitió rescatar neuronas en cultivos, abriendo una nueva línea de investigación 46. El rol de la apoptosis no ha sido completamente probado en la EH, sin embargo los modelos de ratones transgénicos que sobreexpresan la huntingtina mutada evidenciaron una extensa apoptosis en las neuronas del estriado47. Con el objeto de impedir la progresión de pérdida neuronal y a fin de reducir o revertir la velocidad de pérdida celular los factores neuroprotectivos y neurotróficos como el factor neurotrófico ciliar (CNTF) y el factor neurotrófico derivado de células gliales (GDNF) se encuentran en ensayo en la EH48. Ensayos preliminares mostraron que el factor CNTF previene el defecto conductual y la degeneración estriatal en modelos animales de EH48.
La interleukina-6 (IL-6) y una molécula quimérica producto de la fusión de la IL-6 y de su receptor soluble (IL-6/IL-6R) mostraron ejercer una acción neurotrófica. La administración de IL-6/IL-6R y la IL-6 previa a al inyección estriatal de ácido quinoleico (modelo experimental de EH) demostró un efecto neuroprotector, principalmente sobre las neuronas colinérgicas y NADPH-dpositivas, sugiriendo una potencial utilidad en el tratamiento de la EH49. En estadios tempranos de la EH se constata una pérdida de la vía eferente GABAérgica de neuronas estriatales. La diana principal en la EH es la recuperación de las neuronas GABAergicas estriatales eferentes lo que se lograría mediante implantes celulares. Para tal fin se han establecido los criterios de implante para EH (CAPIT-EH)50.
Los modelos animales experimentales de EH muestran una lesión esriatal excitotóxica y los implantes fetales demostraron una mejor sobrevida que los implantes dopaminérgicos en la enfermedad de Parkinson, demostrándose su vitalidad y funcionalidad mediante diferentes marcadores. En la actualidad diversos centros en todo el mundo han comunicado su experiencia en trasplante neuronal fetal en EH, no obstante ello el número de casos continúa siendo escaso. Los implantes pueden ser bilaterales y en ningún caso se objetivaron efectos adversos vinculados a la cirugía o a la terapia inmunosupresora con ciclosporina51, 52. En la serie francesa 3 sobre 5 pacientes mostraron una significativa mejoría en la actividad de la vida diaria, así como un claro incremento de los niveles de captación de glucosa en PET (implante en la región.




ES POSIBLE REHABILITACION NEUROLOGICA?
El objetivo de la rehabilitación neurológicas el de ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en los aspectos psicológico y social.

Para poder conseguir dichos objetivos los programas de rehabilitación neurológica pueden incluir lo siguiente:
· Ayuda con las actividades cotidianas como comer, vestirse, bañarse, ir al baño, escribir a mano, cocinar y las tareas básicas de la casa.
· Logoterapia para ayudar a los pacientes a hablar, leer, escribir o tragar.
· Control del estrés, la ansiedad y la depresión.
· Reentrenamiento de la vejiga y el intestino.
· Ejercicios para mejorar la movilidad (el movimiento), el control muscular, la marcha (la forma de caminar) y el equilibrio.
· Programas de ejercicios para mejorar el movimiento, evitar o disminuir la debilidad causada por la falta de uso, controlar la espasticidad y el dolor y mantener el arco de movilidad.
· Reeducación de las habilidades sociales y de conducta.
· Consejo dietético.
· Participación en los grupos de apoyo de la comunidad.
· Actividades para mejorar los deterioros cognoscitivos, como por ejemplo las dificultades de concentración, atención, memoria y juicio.
· Ayudar a obtener dispositivos de asistencia para promover la independencia.
· Educación y asesoramiento del paciente y su familia.
· Medidas para la seguridad y la independencia y necesidades para los cuidados en el hogar.
· Control del dolor.
· Control del estrés y apoyo emocional.
· Consejo dietético.
· Consejo vocacional.
En la enfermedad de Huntington la rehabilitación neurológica se permite a través de ejercicios continuos, ayuda y colaboración permanente, así como la supervisión de los encargados del paciente que padece corea de Huntington.

La continua revisión y control con médicos especialistas es de vital importancia para el proceso de rehabilitación del paciente, teniendo en cuenta un grupo de médicos como:
· Neurólogo / neurocirujano.
· Ortopeda / cirujano ortopédico.
· Fisiatra.
· Internista.
· Enfermera o enfermero de rehabilitación.
· Dietista.
· Fisioterapeuta.
· Terapeuta ocupacional.
· Trabajador social.
· Psicólogo / psiquiatra.
· Terapeuta recreativo.
· Coordinadores de la atención médica.
· Capellán.
· Consejero vocacional.


ANEXOS

Video enfermedad de Huntington… buscando la Huntintina
**http://www.dailymotion.com/video/x739ee_corea-de-huntington-en-busca-del-ge_schoo**
BIBLIOGRAFIA
http://www.midiscapacidad.com/documents.php?document=PlHqMVGQH63vc7CH0FQ
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/Neuro_psiquiatria/v65_n3-4/pdf/tratamiento_huntington.pdf
http://kroger.staywellsolutionsonline.com/spanish/relateditems/85,P04261
http://www.google.com.co/#hl=es&source=hp&q=rehabilitacion+neurologica+de+la+corea+de+huntington&aq=o&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=797879216891bbfa
http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfermedades/EnfermedadesDiscapacitantes/C/Corea%20de%20Huntington/Paginas/Cover%20corea.aspx
http://www.terra.com/salud/articulo/html/sal6559.htm


http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/Neuro_psiquiatria/v65_n3-4/pdf/tratamiento_huntington.pdf
http://www.asociacionalamos.es/img\enfermedades\58la%20enfermedad%20de%20huntington.pdf
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/enfermedad_de_huntington.htm
http://books.google.com.co/books?id=U9aZ9cSXuRoC&pg=PA428&dq=que+es+la+enfermedad+de+huntington&hl=es
http://www.depression-guide.com/lang/es/huntingtons-disease.htm
http://www.med.nyu.edu/patientcare/library/article.html?ChunkIID=103639#symptoms
http:// www.cuidatusaludcondiane.com/joomla/component/content/article/210-enfermedad-de-huntington
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